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Edito : La télémédecine va révolutionner les pratiques médicales

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Dans une première mondiale qui fera date, le Docteur Tejas Patel, président et cardiologue interventionniste en chef de l'Apex Heart Institute à Ahmedabad, Gujarat, en Inde, a effectué il y a quelques semaines une série de cinq interventions coronariennes percutanées sur des patients (deux femmes et trois hommes, âgés de 52 à 84 ans) se trouvant à une distance de 20 miles de lui. Cet exploit technique a été réalisé à l'aide d'un robot chirurgical de précision développé par Corindus (Voir The Lancet).

Cette première mondiale montre que la télémédecine, longtemps restée confinée dans les laboratoires de recherche, vient de franchir une étape décisive. Il est désormais envisageable, en combinant les capacités des réseaux à très haut débit, de la robotique, de la réalité augmentée et des technologies numériques, de téléporter des experts médicaux dans des endroits éloignés de centres médicaux, leur permettant d'effectuer tous leurs actes à distance, des consultations aux interventions chirurgicales.

Commentant son intervention à distance, le Docteur Tejas Patel a déclaré « Je suis honoré d'avoir participé à ce nouveau jalon de l'aventure médicale et suis convaincu que l'application de la télérobotique pour le traitement à distance peut avoir un impact sur un nombre important de vies en donnant accès à des soins spécialisés qui, autrement, ne seraient pas possibles, surtout dans un immense pays, comme l’Inde, encore très rural ».

Pendant les procédures à distance, Tejas Patel a utilisé le robot CorPath GRX de Corindus et une connexion Internet câblée, manipulant le robot avec un jeu de manettes et un moniteur vidéo. Rappelons que la première téléchirurgie transatlantique a été réalisée en septembre 2001, lorsque le professeur Jacques Marescaux et son équipe ont pratiqué une cholécystectomie peu invasive sur une patiente de 68 ans de l'Est de la France. Cet exploit transatlantique avait été surnommé "Opération Lindbergh".

Mais la téléchirurgie, pour spectaculaire qu’elle soit, ne constitue qu’un des aspects de la télémédecine, qui intègre également bien d’autres possibilités : téléconsultations, télésurveillance, téléconseils notamment. La généralisation de la télésurveillance médicale (au sens large) va permettre, à la fois d’améliorer considérablement la prise en charge des personnes vivant à domicile avec des maladies chroniques, et de prévenir les complications, de manière à éviter les ré-hospitalisations. Ces outils de télésurveillance répondent aux priorités affichées par le gouvernement dans la loi Santé 2022 et le Plan numérique santé pour une meilleure qualité et efficience des soins.

La société française Air Liquide Healthcare a déployé en France depuis un an un programme baptisé Chronic Care Connect qui analyse, à l’aide d’algorithmes dédiés, les données en temps réel sur une plate-forme, issues d’un ou plusieurs dispositifs de mesure connectés (balance ou glucomètre) et de questionnaires et un filtre des alertes par des infirmiers formés à cet exercice.

Concrètement, chaque patient télésurveillé en cardiologie détient à domicile une balance connectée reliée à une tablette numérique. Le patient se pèse quotidiennement et répond à 8 questions sur les symptômes de sa pathologie. Les données de télésurveillance médicale du patient sont transmises à la plate-forme logicielle et traitées par l’algorithme.

Lorsqu’une situation d’alerte est identifiée par rapport aux seuils définis par le médecin, l’infirmière contacte le patient pour vérifier si cette situation n’est pas due à un événement ponctuel ou à un besoin d’ajustement du dispositif médical. Si l’alerte est confirmée, l'infirmière prévient le médecin télésurveillant.

Grâce à cette solution de télésurveillance, le médecin pourrait ainsi anticiper les décompensations cardiaques avec pour objectif de réduire les ré-hospitalisations. Une étude en Allemagne effectuée auprès de patients insuffisants cardiaques bénéficiant de ce type de suivi a mis en évidence une augmentation de près de 50 % de la probabilité de survie à un an !

Comme l’indique le Docteur Franck Albert, Chef de Pôle Cardiologie, Diabétologie et Néphrologie, Centre Hospitalier Louis Pasteur de Chartres : « pour les patients équipés de cette solution, on observe plus de 30 % de retour à domicile supplémentaires des patients directement après leur hospitalisation sans passer par des structures de soins intermédiaires. Notre hypothèse est que la télésurveillance nous permet d’accueillir les patients avant que leur état ne s’aggrave, et donc de mieux les traiter tout en facilitant leur sortie ». L’entreprise accompagne plus de 1 000 patients avec sa solution. Et déjà plus de 100 établissements hospitaliers ou médecins libéraux ont franchi le pas de cette nouvelle organisation des parcours de soins qui entre aujourd’hui dans une phase concrète de déploiement.

Le développement de la télémédecine est également l’une des conditions indispensables à la généralisation de l’hospitalisation à domicile (HAD) qui a concerné en 2018 122 000 patients et 5,6 millions de journées dans l'année (pour un total de 12 millions de journées en hospitalisation classique), ce qui représente une dépense moyenne journalière de seulement 190 euros par patient, au lieu de 700 euros pour une journée à l’hôpital.

A Lille, le Docteur Stéphanie Villet, responsable de l’unité des soins palliatifs du Centre Oscar-Lambret (centre de référence contre le cancer), a récemment mis en œuvre un remarquable projet-pilote d’hospitalisation à domicile destiné à améliorer la qualité de vie des patients très fragiles, pris en charge en soins palliatifs. En partenariat avec l’Hospitalisation à domicile (HAD, Santélys), Stéphanie Villet a décidé de mettre en place des consultations de télémédecine en soins palliatifs, une première en France qui a été récompensée par le prix Unicancer de l’innovation.

Ce projet concerne une quinzaine de patients lourds qui bénéficient à présent de téléconsultations, à domicile, via une webcam sécurisée (skype pro). Un infirmier de l’HAD se déplace au domicile des malades avec son matériel, pour assurer le bon déroulement de cette cession et le médecin de famille peut être également présent si le patient le souhaite. Les retombées très positives de ce projet ont convaincu le Docteur Villet qu’avec l’évolution de la technologie et de la médecine, les téléconsultations vont progressivement s’étendre à l’ensemble des patients.

Mais la télémédecine est également en train, de manière plus large, de bouleverser la prise en charge des malades et personnes âgées dans les régions rurales, souvent caractérisées par deux particularités qui constituent une « double peine » redoutable pour ces territoires, d’une part, une faible densité de population accompagnée d’un habitat dispersé, d’autre part, une faible démographie médicale, accompagnée d’un manque de spécialistes pour les pathologies complexes.

Après une dizaine d’années d’expérimentations, l’évolution des technologies, l’arrivée en zones rurales des réseaux optiques à très haut débit et de la 4G, mais également l’évolution décisive du cadre réglementaire et social intervenu fin 2018 et début 2019, ont enfin permis depuis quelques mois une véritable accélération des projets de télémédecine sur l’ensemble de territoire national.

En Ardèche, vaste département très rural et accidenté, caractérisé par une population vieillissante, l'équipe de médecins régulateurs du Samu 07, basé au centre hospitalier des Vals d'Ardèche à Privas, a pris l’initiative de développer un ambitieux plan de télémédecine qui se déploie dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) du département, afin d'éviter des hospitalisations. Ce projet innovant inscrit dans le cadre du programme "Ardèche terre d'expérimentation", a été présenté début 2018 par la Préfecture, l'ARS et le Conseil départemental. Il vise à répondre à une forte augmentation des besoins en matière d’urgences médicales, puisqu’en 2017 le centre de régulation a reçu 3.317 appels des Ehpad, "soit 9 appels par jour en moyenne, notamment la nuit".

Ce projet est parti du constat qu’en l’absence d’une description qualitative suffisante de la situation (évaluation du patient différente selon les établissements, difficultés de lecture des paramètres physiologiques), les médecins régulateurs sont souvent amenés à décider d’hospitaliser les résidents, via un transport par ambulance ou Smur, ce qui aggrave la saturation des services et perturbe les patients âgés.

Les différents acteurs concernés - Samu 07, Préfecture, ARS, Conseil départemental - se sont donc fédérés pour monter ce projet qui vise à équiper des Ehpad de systèmes de visioconférence, mais également à former les personnels pour qu’ils sachent exploiter toutes les potentialités de ces nouveaux outils.

L'ARS, après avoir approuvé le volet médical de ce projet, a soutenu son ingénierie, par la mise à disposition de son opérateur technique, le GCS Sara (groupement de coopération sanitaire Système d’information de santé Auvergne-Rhône-Alpes). L'agence a également décidé d’assurer le financement de la formation de gestes et de soins d'urgence.

De son côté, le GCS Sara a développé un outil adapté au contexte local, facile de prise en main, dans un cadre sécurisé et adapté à la gestion des données de santé. Pendant plus d’un an, trois agents du GCS se sont rendus dans les Ehpad pour installer les outils numériques (connexion Internet, tablettes et logiciel de téléconsultation), mais également pour accompagner la prise en main et former les équipes de soignants de jour et de nuit.

Cette démarche présente deux avantages, estime le directeur du CH, Joël Bouffies. D'une part, « la visioconférence renforcera l’évaluation du médecin régulateur du Samu et optimisera sa prise de décision pour le juste soin », et, d'autre part, elle offre « à l’ensemble des médecins une nouvelle modalité de pratiquer leur art sur un territoire caractérisé par l’isolement de certaines populations et une démographie médicale déclinante ».

Aujourd'hui, une dizaine d’Ehpad ardéchois sont équipés et formés ou sur le point de l’être (Montalivet, Annonay, Vernoux-en-Vivarais, Joyeuse, La Voulte-sur-Rhône, Chambonnas-les-Vans, Coucouron, Issarles, Valgorge, Saint-Martin-de-Valamas et Saint-Sauveur-de-Montagut), l’objectif étant de généraliser ce dispositif aux 82 EHPAD du département.

Au niveau national, au rythme où va la progression du nombre hebdomadaire de consultations en télémédecine, le chiffre d'irréversibilité pourrait bien être atteint. La barre des 2200 consultations à distance par semaine a été dépassée à la mi-juillet. Un bond depuis la fin 2018, où 200 actes en moyenne étaient réalisés hebdomadairement. Ces consultations peuvent s'effectuer au domicile du patient s'il dispose d'un appareil équipé d'une caméra et coûtent le même prix qu'une consultation classique.

Il est vrai que les choses se sont enfin accélérées depuis un an : depuis le 15 septembre 2018, l'Assurance-maladie et les syndicats représentant les médecins libéraux ont signé un accord sur les « modalités de déploiement de la télémédecine en France ». Cet accord permet la prise en charge par la sécurité sociale des téléconsultations comme n'importe quel rendez-vous chez un médecin traitant, sous certaines conditions. L'Assurance maladie a ainsi compté près de 32 000 remboursements en onze mois. 54 % des actes facturés sont réalisés par les médecins généralistes, suivis par les médecins spécialistes et les centres de santé. Le gouvernement table sur 500 000 actes de télémédecine en 2019 et un million en 2020.

Concrètement, l'accord permet au patient de se connecter directement à son médecin ou d'être aidé dans sa démarche par un professionnel de santé (infirmier, pharmacien) via un simple écran d'ordinateur ou un smartphone. La consultation donne lieu à l'établissement d'une feuille de soins envoyée directement à la caisse d'assurance-maladie par le praticien. Enfin, depuis février dernier, le médecin peut demander l'avis d'un confrère spécialisé et cette forme de télé-expertise est prise en charge par l'Assurance-maladie.

Ce déblocage d’un important verrou réglementaire était très attendu car actuellement, 22 millions de Français, soit un sur trois, résident dans une commune insuffisamment dotée en médecins généralistes et dans laquelle les citoyens bénéficient de moins de 2,5 consultations par an et par habitant. Dans le même temps, face aux difficultés croissantes d’accès aux soins, le nombre d’admissions aux urgences explose, alors qu’il a était démontré par plusieurs études que 80 % des admissions aux urgences ne nécessitent pas de prise en charge médicale immédiate et pourraient être traitées par voie informatique.

Proposer une offre de soin de qualité pour les habitants du monde rural et lutter contre les effets de la désertification médicale sont donc devenus une priorité politique, comme l’illustre la tribune appelant à un effort national accru en faveur de la télémédecine, publiée en mai dernier par 118 élus locaux de tous bords (Voir Le JDD).

Reste que, pour pouvoir déployer sur le tout le territoire des solutions performantes de téléconsultation et télémédecine, il faut pouvoir disposer non seulement de professionnels qualifiés en nombre suffisant, mais également de réseaux à très haut débit (qu’ils soient filaires ou non) qui desservent l’ensemble du territoire.

Malheureusement, comme l’a rappelé le rapport de la Cour des Comptes, il est peu probable que l’objectif public d’une couverture complète pour 2022 du territoire français en Internet haut et très haut débit fixe puisse être tenu, compte tenu des investissements supplémentaires nécessaires, évalués à 15 milliards d'euros par la Cour des comptes.

Dans son rapport, la Cour des Comptes souligne également que moins d’un foyer français sur deux est couvert en très haut débit (au moins 30 mégabits par seconde, ce qui nécessite une connexion à la fibre optique, au câble ou au VDSL2, version très améliorée de l'ADSL ou à la 4G), contre une moyenne européenne de 71 %. La Cour préconise enfin d'accorder plus de place aux technologies alternatives en zone d'initiative publique et de davantage prendre en compte les besoins réels des usagers en introduisant un objectif de haut débit minimal pour tous.

S’appuyant sur ce constat et ces recommandations de la Cour des Comptes, la Mission « France Très haut débit » du Sénat a proposé pour sa part, fin 2018, deux mesures fortes : d'une part, la couverture complète ou quasi-complète du territoire en fibre optique jusqu'à l'abonné (100 Mbit/s), et non plus seulement en très haut débit (30 Mbit/s). En effet, le plan France Très haut débit prévoit un objectif de 100 % très haut débit en 2022, mais de 80 % en fibre optique. La Mission sénatoriale rappelle que si le seuil de 80 % devrait être dépassé avant l'échéance, on estime qu'il pourrait tout de même rester quelque 3 millions de locaux non couverts par la fibre optique en 2022.

La seconde mesure est le raccordement effectif des locaux éligibles au très haut débit, ce qui implique de déployer les câbles jusque dans les habitations et entreprises. Aujourd’hui, le taux d'abonnements au très haut débit est de seulement 42 % des locaux éligibles en 2018, et de 34 % des locaux éligibles à la fibre optique jusqu'à l'abonné. La Mission sénatoriale propose donc d’aller vers un plan « France Fibre optique 2025 » pour achever le déploiement de la fibre optique jusqu'à l'abonné (FTTH) sur tout le territoire. Elle souhaite également, à juste titre, que les engagements des opérateurs soient plus contraignants.

Cette accélération du maillage optique complet de notre pays devrait permettre une généralisation rapide de la télémédecine sur l’ensemble du territoire, et ce d’autant plus qu’elle va être « boostée » par deux autres ruptures technologiques majeures en matière de télécommunications : la 5G et le WiFi-6.

S’agissant de la 5G, la France a lancé officiellement en juillet dernier sa procédure d’attribution des fréquences aux opérateurs télécoms, avec comme objectif, un premier déploiement commercial dans quelques grandes villes françaises à la fin de 2020 et la couverture des deux tiers de la population d’ici 2026. Le déploiement de la 5G permettra à terme de transmettre beaucoup plus rapidement de très grandes quantités de données, ce qui fera sauter l’un des principaux obstacles à la télémédecine mobile, notamment en milieu rural.

Théoriquement, la 5G autorisera des débits de 20 Gbits en voie descendante et 10 Gbits en voie montante. Mais selon Orange, la 5G permettra, en conditions réelles, de proposer en toutes circonstances un débit garanti allant de 50 à 100 Mb/s, alors qu'en 4G, celui-ci varie entre 5/10 Mb/s. Pour les zones qui ne seront pas couvertes en 5G, les opérateurs auront l’obligation de proposer un service « type 5G » qui devrait permettre de disposer d’un débit au moins quatre fois plus important que celui autorisé par la 4G actuelle. A l’horizon 2030, l’ensemble du territoire sera donc couvert, soit en 5G, soit en « type 5G ».

L’autre rupture technologique, non moins importante, concerne l’arrivée prochaine du WI-FI-6, dont le processus de certification mondiale a été lancé il y a quelques semaines. D'ici la fin 2020, plus de 1,6 milliard d'appareils le proposeront, selon la Wi-Fi Alliance. Aujourd'hui, le Wi-Fi (toutes générations confondues) est utilisé dans 13 milliards de produits dans le monde et achemine également plus de la moitié du trafic Internet mondial. Le Wi-Fi-6 permet, contrairement au Wi-Fi 5, de connecter des dizaines d'appareils simultanément et il est également bien plus performant que la 5G pour l’accès à l’Internet courte distance, surtout dans les bâtiments.

Le développement accéléré et coordonné de la fibre optique, de la 5G et du Wi-Fi-6 (trois technologies très complémentaires) sur l’ensemble du territoire devrait ainsi permettre une généralisation, au cours de la prochaine décennie, d’une télémédecine de haute qualité, reposant sur la transmission et l’exploitation rapide de grandes quantités de données ; celles-ci proviendront non seulement des professionnels et établissements de santé mais également, et de plus en plus, des myriades d’objet set de capteurs connectés qui équiperont demain nos domiciles et nos vêtements et surveilleront, sans même que nous en ayons conscience, l’ensemble de nos paramètres biologiques et physiologiques.

Dernier élément de cet ensemble technologique et médical en train de se constituer, le dossier médical partage -DMP- qui décolle enfin (plus de 7 millions de DMP ouverts à ce jour, contre 2 millions il y a un an) et permettra à l’ensemble des acteurs du système de santé de consulter si nécessaire à distance sur des serveurs sécurisés le dossier médical complet des patients et d’enrichir en retour de manière permanente ce dossier en y ajoutant les données et actes effectués.

Nous voyons donc que ces différentes « briques » technologiques vont venir s’emboîter de manière à permettre la transition de la télémédecine vers un concept bien plus large : la télésanté. Les conséquences ce basculement technologique, social et médical seront considérables car il deviendra non seulement possible de soigner très efficacement à distance (qu’il s’agisse de patients en établissement, en centre de téléconsultations ou à domicile) mais également de développer une téléprévention active et personnalisée qui réduira sensiblement les fréquences et temps d’hospitalisation et reculera également le moment d’entrée en Ehpad pour les personnes âgées, en leur permettant de gagner de nombreuses d’années d’autonomie et de bonne santé.

A ce point de notre réflexion prospective, je voudrais dire que nous devons sortir d’une vision purement comptable et budgétaire des choses, surtout quand nous examinons des domaines aussi complexes et polymorphes que la santé, où il convient de prendre en compte différentes échelles de temps et niveau d'actions. Il faut en effet bien comprendre que les bénéfices humains, sociaux et médicaux (y compris dans le domaine de la prévention des troubles cognitifs et psychiatriques et du suicide chez les seniors isolés) que la collectivité retirera, en proposant à tous nos concitoyens une télésanté de qualité, seront, à terme, bien plus importants, traduits en gains économiques et sociaux, que les dépenses qui auront été consenties pour que notre pays accélère sa transition numérique, tant en matière d’infrastructures que de services.

Souhaitons que nos responsables politiques, tant au niveau local que national, soient capables de s’extraire de la fébrilité de l’instant, et de bien saisir les enjeux majeurs de société qui sont ceux de ce passage de la télémédecine à la télésanté qui va profondément transformer notre société.

René TRÉGOUËT

Sénateur honoraire

Fondateur du Groupe de Prospective du Sénat

e-mail : tregouet@gmail.com

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